_1716822340.jpg)
ÜYELİK BAŞVURU
BAŞVURU FORMU
/upload/general/files/WORD/Estetik%20Cerrahi%20DERNEK-UYE-BASVURU-FORMU.doc
| ÜYE BAŞVURU FORMU |
ESTETİK CERRAHİ DERNEĞİ BAŞKANLIĞINA Derneğinizin tüzüğünü okudum. Tüzükte belirtilen şartlara uyarak, üye olmak istiyorum. Bu inançla verilecek tüm görevleri yapacağımı ve yüklendiğim ödentileri zamanında tam ve eksiksiz ödeyeceğimi ve dernekler kanununa göre üye olmamda herhangi bir sakınca yoktur. Aşağıdaki bilgilerin doğruluğu kabul ve taahhüt ediyorum…………../………../2..………. Adı-Soyadı İmza
|
| ÜYE BİLGİLERİ | |||
| ADI | :……………………………… | SOYADI | :……………………………… |
| BABA ADI | :……………………………… | ANNE ADI | :……………………………… |
| DOĞUM YERİ | :……………………………… | DOĞUM TARİHİ | :……………………………… |
| T.C. KİMLİK NO | :……………………………… | MESLEĞİ | :……………………………… |
| KAN GRUBU | :……………………………… | EV TELEFONU | :……………………………… |
| İŞ TELEFONU | :……………………………… | CEP TELEFONU | :……………………………… |
| E-POSTA ADRESİ | :……………………………… | ÖĞRENİM DURUMU | :……………………………… |
| NÜFUSA KAY. İL/İLÇE/MH. | :……………………………… | :……………………………… | :……………………………… |
| İKAMET ADRESİ | :……………………………………………………………………………………………………………. | ||
| İŞ ADRESİ | :……………………………………………………………………………………………………………. | ||
Mezun Olduğunuz Lise ve Mezuniyet Tarihi:
Mezun Olduğunuz Tıp Fakültesi ve Mezuniyet Tarihi:
Uzmanlık Aldığınız Kuruluş ve Uzmanlık Tarihi:
Üye adaylığını öneren 2 kişi :
Üye olduğunuz diğer dernekler ve kuruluşlar:
Not : Bu belgeye 6 adet vesikalık fotoğrafınızı, Uzmanlık Belgenizin fotokopisini ve önlü arkalı nüfus cüzdan fotokopilerini ekleyerek aşağıdaki dernek adresine gönderiniz:
FSM bulvarı, Tuna cad girişi Anı sit. A blok kat 5 daire 10 Esentepe Nilüfer Bursa